Hoe ‘natuurlijke anticonceptie’ de strijd aangaat met de pil en het spiraaltje

Te lui om te lezen? Beluister dan hieronder de ingesproken versie.

Hill beschrijft de effecten die de pil kan hebben op je humeur, op hoe je reageert op stress en zelfs op je partnerkeuze. Ze benadrukt dat er weinig onderzoek gedaan is naar de relatie tussen de pil en je brein, en we dus eigenlijk helemaal niet goed weten wat de effecten precies zijn. Zij wil dat gebruikers beter worden geïnformeerd hierover, zodat ze bewuster kiezen om de pil wel of niet te gebruiken. Tweede Kamerlid Lilianne Ploumen zat ook aan tafel in De Balie, en was het daarmee eens: “Vrouwen verdienen de macht van informatie over hun lichaam,” zei ze.

Toen de gespreksleider vroeg hoeveel mensen met een cyclus in het publiek hormonale anticonceptie gebruikten, ging ongeveer de helft van de handen omhoog. Anticonceptie met hormonen worden misschien steeds minder populair, maar alternatieven zijn nog altijd schaars. Op de mannenpil moeten we nog wel even wachten, een koperspiraal kan pijnlijk zijn om te laten zetten én pijnlijke menstruaties opleveren, en ‘natuurlijke anticonceptie’ klinkt niet zo betrouwbaar. Maar is dat laatste wel terecht?

Het bijhouden of lezen van deze tekens wordt ook in modernere methoden gebruikt. In de jaren vijftig ontwikkelde het Australisch artsenechtpaar Billing al de ‘Billingsmethode’, waarbij je door het observeren van je cervixslijm kijkt of je wel of niet in je vruchtbare dagen zit. Eind jaren tachtig werd door het Duitse ministerie voor Jeugd, Gezin, Vrouwen en Gezondheid onderzoek gedaan naar de combinatie van het meten van je temperatuur, je cylcuslengte en cervixslijm: de sympto-thermale methode.

Het grote voordeel: je hoeft geen pil, spiraaltje of andere (hormonale) middelen in je lijf te stoppen om niet zwanger te worden. Het nadeel: de betrouwbaarheid ervan is volgens de World Health Organisation wel groot – zij baseren deze uitspraak op een onderzoek uit 2013, waarin 29 verschillende studies naar de betrouwbaarheid van natuurlijke anticonceptie vergeleken werden –, maar om de sympto-thermale methode als anticonceptie te gebruiken, moet je wel dagelijks heel nauwkeurig al je vruchtbaarheidstekens bijhouden. En die gegevens óók weten te interpreteren als ze bijvoorbeeld afwijken. Die factor van ‘eigen verantwoordelijkheid’ maakt de betrouwbaarheid ervan gelijk weer een stuk minder ten opzichte van de pil of het spiraaltje, vinden veel onderzoekers – het debat dat erover gevoerd wordt, is erg verdeeld.

Vanaf de jaren negentig kwamen er digitale apparaten op de markt die het iets makkelijker zouden moeten maken om de gegevens over je eigen cyclus te verzamelen. De LadyComp, een soort uitgebreide thermometer, geeft op basis van je lichaamstemperatuur en de dagen waarop je ongesteld bent aan of je wel of niet een vruchtbare dag hebt. Tegenwoordig houden veel mensen hun cyclus bij in een app, bijvoorbeeld in Clue of Health, maar die maken alleen een berekening aan de hand van de lengte van je cyclus – met alleen die informatie neem je wel een groot risico als je dit gebruikt als anticonceptie. In het begeleidende tekstje in de app-store staat dat dan ook expliciet vermeld: "Note: Clue should not be used as a contraceptive".

De app Natural Cycles noemt zichzelf wél een anticonceptiemiddel. In 2017 kregen ze hier namelijk officieel toestemming voor van het Duitse inspectiebedrijf Tüv Süd, met een CE-markering, wat inhoudt dat het product veilig is en je het legaal mag verkopen in de EU. In 2018 volgde de Amerikaanse FDA dit advies ook op. Wat Natural Cycles anders doet dan andere cyclusapps, is dat ze haar gebruikers vraagt om iedere dag óók hun lichaamstemperatuur in te voeren. Door dit teken van vruchtbaarheid mee te nemen in de berekening, wordt het moment van ovulatie een stuk nauwkeuriger gelezen. Zelf gebruikt Natural Cycles een betrouwbaarheidscijfer van 93 procent, ongeveer net zo hoog als de pil, maar over dat cijfer is nog geen consensus. Toch betaalden 600.000 gebruikers in 2017 het jaarlijkse abonnement van 99 dollar voor de app, en de hele markt van cyclusapps wordt op dit moment geschat te groeien naar 3.9 miljard dollar in 2026.

Waarom is de sympto-thermale methode, die dus behoorlijk betrouwbaar kan zijn volgens de WHO, eigenlijk geen onderwerp van gesprek in de dokterskamer?

In de Standaard Anticonceptie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) – richtlijnen voor huisartsen om voorlichting te geven over anticonceptie – wordt de betrouwbaarheid van natuurlijke methoden omschreven als ‘gering’. Ook maakt de Standaard nauwelijks onderscheid tussen de verschillende natuurlijke methoden: er staat helemaal onderaan een korte alinea, en daarin wordt ‘coïtus interruptus’ (oftewel: voor het zingen de kerk uit) in één adem genoemd met de sympto-thermale methode.

Online is er een stuk meer te vinden over natuurlijke alternatieven voor anticonceptie. De facebookgroep ‘Fertility Awareness Method of Birth Control’ heeft 27.000 leden, Sensiplan Nederland (waarover later meer) 2300, en als je googelt naar ervaringsverhalen met natuurlijke anticonceptie, krijg je meer dan 131.000 hits – zowel van blogs als modernehippies.nl als van serieuze kranten. Fertility Awareness Method of Birth Control wordt streng gemodereerd, discussies mogen alleen in subgroepen gevoerd worden, leden moeten zich houden aan de regels van de groepen, en posts zijn vooral bedoeld om een reeds goed geïnformeerde gemeenschap te vragen om hulp bij het interpreteren van vruchtbaarheidstekens. De mensen achter deze groep hebben ook een site ontwikkeld waarop de verschillende vruchtbaarheidstekens omschreven worden, zoals lichaamstemperatuur en de consistentie van het cervixslijm. Zo zou je precies kunnen ontdekken op welke dag je ovulatie plaatsvindt.

PhD-onderzoeker Ellen Algera begon in 2018 aan de Universiteit van Amsterdam met een onderzoek naar deze online gemeenschappen: “Op een vergelijkbare manier als de anti-vaccinatiebeweging zie je dat er een groeiende groep mensen online vraagtekens zet bij de manier waarop anticonceptiezorg is georganiseerd,” vertelt Algera me als ik haar spreek. “Wat ik extra interessant vind aan de ‘vruchtbaarheidsbewustzijnsbeweging’, is dat niet alleen bezorgde burgers maar ook wetenschappers en app-ontwikkelaars zich online volop mengen in dit debat. Het strijdveld van anticonceptie is daardoor een stuk ingewikkelder geworden. Feiten komen op losse schroeven te staan. Zo is er onlangs een wetenschappelijke publicatie over de betrouwbaarheid van de Daysy, een product van LadyComp, teruggetrokken.”

De ‘vruchtbaarheidsbewustzijnsbeweging’ gaat ervan uit dat je zonder hormonale anticonceptie prima kan weten wanneer je wel en niet vruchtbaar bent – je bent immers alleen op de dag van je ovulatie vruchtbaar, en sperma overleeft niet langer dan vijf dagen in je lichaam. “Er wordt ons vaak aangeleerd dat je zomaar op iedere dag zwanger zou kunnen worden,” vertelt Algera. “Dat klopt ook wel, maar alleen als je zelf geen idee hebt waar je in je cyclus zit of hoe jouw cyclus werkt. Als je kennis over je cyclus hebt, kun je precies uitrekenen wanneer je vruchtbare en onvruchtbare dagen zijn.”

Een grote voorstander van de LadyComp is gynaecoloog Anne-Mieke Omtzigt. Als eigenaar van Vrouw & Klinieken in Lelystad behandelt zij al jaren vrouwen die “functionele klachten” rondom hun menstruatie hebben. Ook haar viel het op dat hormonale anticonceptie veel ongewenste bijwerkingen kan hebben. “Vrouwen kwamen naar mij toe met zeer uiteenlopende klachten: vermoeidheid, somberheid, pijn,” vertelt Omtzigt aan de telefoon. “Ze zijn niet per se ziek, maar ze worden wel tegengehouden in hun dagelijkse leven.” Het is volgens Omtzigt soms onmogelijk om te verklaren waar die klachten vandaan komen, maar het valt haar op dat steeds minder mensen de pil kunnen verdragen. “Je kunt de eierstokken niet uitzetten zonder dat het effect heeft op je hele energiehuishouding.”

Omtzigt benadrukt net als Hill en Ploumen dat mensen meer willen weten over hoe hun hormoonhuishouding werkt. En natuurlijke anticonceptie dwingt je om precies dat te doen: om je lichaam beter te leren kennen. Want hoe je hormonen en cyclus zich tot elkaar verhouden is voor iedereen anders. “Wanneer je een regelmatige cyclus hebt, dan zijn de methoden die je vruchtbaarheidskenmerken goed in kaart brengen een betrouwbare optie voor anticonceptie”, vindt Omtzigt.

Gynaecoloog Jesper Smeenk van de Nederlands Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie denkt daar anders over. Hij sprak zich twee jaar geleden uit in een kritisch artikel tegen de trend van natuurlijke anticonceptie, en trekt de betrouwbaarheidsclaims van verschillende methoden in twijfel. "Je moet er echt goed over nagedacht hebben, want het percentage vrouwen dat zwanger wordt is aanzienlijk,” zei Smeenk toen. Omtzigt begeleidt haar patiënten zorgvuldig, en geeft juist aan dat dit bij haar niet tot ongewenste zwangerschappen leidt. “Van de vrouwen die ik begeleid heb in het gebruik van de LadyComp, is er nog nooit iemand teruggekomen met een ongewenste zwangerschap.”

Maar dat betekent natuurlijk niet dat de hele vruchtbaarheidsbewustzijnsbeweging onzin is, of niet ingezet kan worden als anticonceptie. Vooral de Sensiplan-methode en de Marquette Monitor werden in het onderzoek van de Amerikanen omschreven als “effectief”, hoewel er ook voor die methodes meer onderzoek nodig is om dit volledig te bevestigen.

De Sensiplanmethode is gestoeld op de sympto-thermale methode en wordt ingezet met een cursus waarbij je wordt geleerd hoe je al je vruchtbaarheidstekens het beste kunt lezen en interpreteren. De methode werd in 1994 ontwikkeld door de Duitse stichting Natural Family Planning (NFP), en deze stichting heeft een Katholieke achtergrond. De cursussen die je kan volgen worden tot nu toe alleen vergoed door Pro Life Zorgverzekeringen, die christelijke zorg bieden die uitgaat van “Bijbelse normen en waarden”. Over die samenwerking zei de voorzitter van Sensiplan Roeline Steinvoorn in 2008: “NFP sluit goed aan bij de gedachten over gezinsvorming onder de christelijke achterban. Wie leeft vanuit de scheppingsgedachte, zet vraagtekens bij de medicalisering van de vruchtbaarheid.”

Maar niet iedereen die voor de stichting werkt heeft een religieuze achtergrond. Guénaëlle de Graaf is een consulent die sinds 2015 de cursus geeft vanuit haar huis in Amsterdam-Noord. Als ik bij haar langs ga, vertelt ze me hoe mensen bij haar terecht komen: “Meestal hebben ze al andere anticonceptie geprobeerd, maar bevalt het ze niet. Bijvoorbeeld omdat ze last hebben van bijwerkingen.” Toen De Graaf tien jaar geleden zelf wilde stoppen met de pil, was ze geschokt over hoe moeilijk het was om informatie te vinden over alternatieven: “Als de pil goed voor je werkt, blijf die dan vooral slikken. Maar als je er last van hebt, weet dan dat er alternatieven bestaan.”

De Sensiplancursus bestaat uit vier sessies van twee uur, verspreid over drie maanden, en kost 265 euro. Ter vergelijking: de goedkoopste pil kost 40 euro per jaar, en een Mirena-spiraaltje 160 euro voor vijf jaar.

Hoewel gynaecoloog Jesper Smeenk in 2018 nog vol overtuiging zei dat een thermometer geen betrouwbare vorm van anticonceptie is, bevestigt ook hij dat Sensiplan goede betrouwbaarheidsresultaten heeft. “De Sensiplanmethode lijkt inderdaad betrouwbaarder dan apps die veelal alleen gebaseerd zijn op de kalendermethode,” zegt hij aan de telefoon. “Wel moet je er rekening mee houden dat deze methode alleen geschikt is voor vrouwen die de discipline en vaardigheden hebben om hun resultaten goed te interpreteren. De betrouwbaarheid is daar sterk afhankelijk van.”

Het feit dat je voor de Sensiplanmethode een cursus moet doorlopen om je vruchtbaarheidstekens goed te kunnen interpreteren, maakt dat er een kleiner verschil zit tussen de ‘methodezekerheid’ en de ‘gebruikerszekerheid’ dan bij andere natuurlijke anticonceptiemethoden. “Waarschijnlijk denk je dat je er al veel vanaf weet als je zelf research doet op internet,” zegt De Graaf, “maar ik merk dat de cursus echt nodig is om de methode goed toe te kunnen passen.”

Maar een huisarts heeft in een gemiddeld consult negen minuten de tijd om een patiënt te helpen – lang niet genoeg om de hele sympto-thermale methode uit te leggen. Bovendien dienen huisartsen zich in principe te houden aan de eerder genoemde NHG-Standaard Anticonceptie, waarin de betrouwbaarheid van ‘natuurlijke methoden’ wordt omschreven als ‘gering’.

Huisarts Peter Leusink is voorzitter van de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid van het NHG, en hij vertelt me dat er op dit moment bij alle vormen van anticonceptie meestal te weinig aandacht wordt besteed aan begeleiding. Leusink specialiseert zich in betere informatievoorziening over seksuele gezondheid, waaronder anticonceptie, en schreef bijvoorbeeld ook het Handboek seksuele gezondheid voor Sense, de tak van de GGD waar jongeren onder de 25 terecht kunnen voor zorg rondom seksuele gezondheid en anticonceptie.

Wat Leusink betreft zou er met betere begeleiding ook aandacht aan natuurlijke anticonceptiemethoden gegeven kunnen worden, maar de verantwoordelijkheid voor deze optie ligt vooralsnog bij de gebruiker: “Als mensen het risico willen nemen, dan ben ik de laatste om te zeggen dat je dat niet moet doen,” vindt hij. “Mensen moeten zelf een keuze maken, dat is bij anticonceptie altijd het geval. Je moet zelf achter een methode staan en goed geïnformeerd zijn.” Hij geeft, net als gynaecoloog Smeenk, na doorvragen aan dat de Sensiplanmethode betrouwbaarder is dan andere natuurlijke methoden, en dat het “zeker een optie is die vrouwen zouden kunnen overwegen.”

Op dit moment is het NHG bezig met het schrijven van een nieuwe Standaard voor anticonceptie, die in mei van dit jaar beschikbaar zal zijn. De persvoorlichter van het Genootschap laat via e-mail weten dat de omschrijving van natuurlijke anticonceptie daarin aangepast zal worden, maar ze kan niet precies vertellen wat er dan veranderd zal worden. Wel laat ze weten dat het Genootschap zich bij de Britse richtlijn van de Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare uit 2015 voor natuurlijke anticonceptie zal aansluiten. Het uitgangspunt van die richtlijn is dat er begeleiding moet zijn van een ‘trained practitioner’ bij de keuze voor natuurlijke anticonceptie. Wat dit concreet gaat betekenen voor mensen in Nederland, kan Het Genootschap niet precies aangeven.

De 32-pagina’s tellende richtlijn van de Britse faculty gaat uitvoerig in op verschillen tussen gebruik en betrouwbaarheid van de natuurlijke anticonceptiemethoden. Uiteindelijk komen ze tot dezelfde conclusie als de Amerikaanse onderzoekers Urrutia en Polis: onderzoek naar natuurlijke anticonceptie is nog niet uitgebreid genoeg gedaan om van dezelfde betrouwbaarheid te kunnen spreken als bij andere anticonceptie. Maar ook dat “het combineren van vruchtbaarheidstekens effectiever is dan het gebruik van een enkel vruchtbaarheidsteken” en dat “het gebruik van vruchtbaarheidstekens als anticonceptie ondersteuning en instructie vereist”.

Begeleiding is dus het sleutelwoord voor de toekomst van natuurlijke anticonceptiemethoden. In Engeland kunnen (huis)artsen zich laten opleiden tot een Fertility Awareness Trainer bij de stichting FertilityUK; zoiets zou in Nederland ook welkom zijn. Maar huisartsen hier geven al tijden aan dat zij meer tijd per patiënt nodig hebben; een probleem dat uiteraard ook invloed heeft op de mogelijkheden voor begeleiding met anticonceptie.

Als vrouwen – zoals minister Lilianne Ploumen ook al zei in De Balie – de macht van informatie over hun lichaam verdienen, zijn ze wat natuurlijke anticonceptie betreft voorlopig nog aangewezen op facebookgroepen, internetfora en onderzoeken die nog niet volledig betrouwbaar zijn.

Vrouwen die geen arts of onderzoeker zijn kunnen natuurlijk een hele hoop zelf, dat weten we, maar wordt het niet eens tijd voor de medische wereld om de menstruatiecyclus bloedserieus te nemen?

Deze publicatie is tot stand gekomen met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten